甲方(用人单位):
地址:
法定代表人:
职务:
委托代理人:
乙方(劳动者):年 月 日出生, 族
住址:
职业:
身份证号码:
委托代理人:
乙方系甲方单位职工,因工作原因于 年 月 日在XXXX 地发生XX工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜,甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定,经协商达成协议如下,共同遵守:
一、工伤待遇:
甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下:
二、补偿金额:
甲方一次性向乙方支付补偿金人民币 元。在甲方支付上述费用后,乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。
三、付款期限: 年 月 日至 年 月 日
四、违约责任:
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款,并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。